blogs Skipr

Skipr, 21 augustus 2019

Enige tijd terug schreef ik over de rol van de banken in de zorg. Ze functioneren nu als een volwaardige speler in het zorgveld, een speler waarvoor ook regels zouden moeten gelden. Afgelopen tijd heb ik mij verdiept in de rol van particuliere ondernemers in de zorg. Een actueel onderwerp, getuige onder meer de recente berichtgeving in de media over ongebruikelijk hoge winsten en het vermeende wegsluizen van zorggelden (BuurtZorg, PrivaZorg, Alliade). Mijn indruk is dat er veel wordt meegehuild met de wolven in het bos, maar dat dat er weinig zicht is op de structurele oorzaken, laat staan op manieren om misstanden aan te pakken.

In juli schreven de bewindslieden dat de hoge winstpercentages van sommige zorgaanbieders ‘maatschappelijk onacceptabel’ zijn. Het kabinet wil via wetgeving de uitkering van dividend aan aandeelhouders en eigenaren beperken. In de zorg worden (net als elders in de maatschappij) allerlei constructies gemaakt om het betalen van belasting te ontwijken. De bewindslieden schrijven dat zulke constructies nu zijn toegestaan, maar dat ze ethisch eigenlijk niet door de beugel kunnen. Wat zij niet schrijven is dat dit een tweeslachtigheid is die we in de hele maatschappij aantreffen. Het is een logisch gevolg van de ‘dubbele tong’ waarmee voortdurend wordt gesproken: aan de ene kant omarmen wij ondernemerschap en aan de andere kant willen we bovenmatige winsten en eenzijdige verrijking voorkomen. De vraag is: wat kun je doen? En – net zo belangrijk- hoe kun je tijdig signaleren dat het mis gaat?

Signalen

Om met dat laatste te beginnen: hiervoor bestaat een handige methode, heb ik ontdekt. Zelf zat ik de afgelopen maanden in de Raad van Commissarissen (RvC) van PrivaZorg. Ik wilde mijn jarenlange ervaring inzetten voor een belangrijke publieke sector. Ook probeerde ik meer zicht krijgen op het functioneren van private financiering in de zorg (“interne bank”). En ik deed samen met andere nieuwe toezichthouders een poging om de bestuurlijke besluitvorming ‘governance-proof’ te maken.   Ik ontdekte dat er een handige indicator is voor een bovenmatige focus op geld. Wanneer - ook buiten het seizoen van het jaarrekeningsritueel om - veel financiële experts bezig zijn, kun je vermoeden dat het leveren van adequate zorg niet het hoofdmotief is van de bedrijfsvoering (zie ook: blog).

Een andere indicator voor het tijdig signaleren van een te grote focus op winstmarges kan zijn de jaarlijkse kosten van de ‘financiële dienstverlening’, ook wel ‘beheerskosten’ genoemd. Als die buitenproportioneel zijn, is dat een teken dat je alert moet zijn op constructies die ertoe leiden dat niet alle revenuen naar de zorg terugvloeien.

Versterk de rol van Raden van Toezicht

De genoemde indicatoren zijn in te zetten voor het tijdig signaleren van oneigenlijke bestedingen van publieke middelen. Maar wat kunnen we doen om het tegen te gaan? Mijn stelling is dat toezicht op afstand, door De Nationale Zorgautoriteit (NZa), de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) of de Belastingdienst, uiteindelijk (te) weinig soelaas biedt. De omvang van het probleem is eenvoudigweg te groot. De marktwerking is jarenlang gepropageerd en overal in de zorg tiert het ondernemerschap welig. Voor landelijke toezichthouders is er geen beginnen aan om tegenspel te bieden aan alle financiële inventiviteit die rond de zorg wordt gemobiliseerd. Het is essentieel om de interne toezichthouders van zorginstellingen in positie te brengen. Dit is met name van belang voor die organisaties die zich kenmerken door een bestuurlijke driehoek van aandeelhouders, directie en RvT/RvC. Binnen een dergelijke constellatie moet de RvT/RvC goed worden toegerust én aanspreekbaar worden gemaakt op de financiële mores in de onderneming. Hiervoor zijn spelregels nodig, zoals:  

• De RvT/RvC krijgt de bevoegdheid om mede de inrichting van de governance-structuur van de gehele onderneming te bepalen. In de Governancecode Zorg, 2017 is dit (waar sprake is van een bestuurlijke driehoek) voorbehouden aan de aandeelhoudersvergadering (AvA).
• De AvA legt verantwoording af over haar beleid, de strategie van de onderneming en de besteding van winsten gerelateerd aan de maatschappelijke doelstellingen.
• Er moet altijd een geconsolideerde jaarrekening (WTZ-i en de daaraan gelieerde niet-WTZ-i vennootschappen) worden opgesteld. Interne financieringsstromen/transacties worden hierdoor inzichtelijk.
• De WNT-normering moet integraal (op de gehele zorgonderneming) worden toegepast.
• De Ondernemingsraad en de Cliëntenraad vullen hun wettelijke medezeggenschapsrol in over de gehele onderneming (WTZ-i en niet WTZ-i). Beide organen kunnen een belangrijke waakhondfunctie vervullen.
• De IGJ stelt zich op als bondgenoot van de RvT/RVC. Beiden staan immers voor hetzelfde: toezicht op de kwaliteit van zorg en op een integere en verantwoorde besteding van publieke middelen. De IGJ spreekt tijdens haar bezoeken in beginsel afzonderlijk met de RvT/RvC.

Als de bewindslieden oprecht zijn in hun opvatting dat winst maken geen doel op zich mag zijn voor zorginstellingen, dan is alleen maar het opstellen van spelregels voor de dividenduitkering aan aandeelhouders “Kurieren am Symptom” . Het structureel verbeteren en waarderen van de rol van de Raden van Toezicht/Raden van Commissarissen zal meer effect sorteren.

Skipr, 15 maart 2019

Er is veel geschreven over de (gereguleerde) marktwerking in de zorg. Mijn indruk is dat discussies blijven hangen bij het stellen van vragen als heeft het marktsysteem de kosten oneigenlijk vergroot, heeft iedereen gelijke rechten op goede zorg en is het maken van winsten met premiegelden gerechtvaardigd?

Eenduidige antwoorden zijn er niet. De effecten van de marktwerking op de inhoud, de kwaliteit en de gelijke toegankelijkheid van zorg blijven onderbelicht. Het is leerzaam om af en toe een uitstap te maken naar een ander werkveld, bijvoorbeeld de wereld van de kunst.

De 'good guys'

Afgelopen zomer mocht ik een boek redigeren over het management van culturele organisaties. Een publicatie die hierin wordt besproken is het boek ‘Arts administration’ van John Pick en Malcolm Anderton uit 1980. De analyse in deze publicatie is één op één te vertalen naar het bestuur in de zorg. De rode draad is de tegenstelling tussen kunstmanagers (managers van de inhoud) en bureaucraten (managers van de faciliteiten en randvoorwaarden). Een goede kunstmanager kenmerkt zich door een diepgaande kennis van en betrokkenheid bij kunst. De kunstmanagers zijn de ‘good guys’ en de bureaucraten de ‘bad guys’.

Volgens de auteurs werken de ‘good guys’ altijd in dezelfde volgorde:

1. Ze vertrekken vanuit een grote kennis van en een persoonlijk commitment met een kunstvorm, kunststroming of kunstdiscipline.
2. Ze leggen een rijk begrip van de cultuurgeschiedenis aan de dag, van het bewustzijn en van de sociale omstandigheden van allerlei mogelijk publieksgroepen.
3. Ze hebben de vaardigheid om het best mogelijke esthetische contract met het publiek te sluiten, gebruikmakend van alle wettelijke toegestane mogelijkheden. 

De auteurs verwijzen naar de bekende allegorie van het goede en slechte bestuur van de schilder Lorenzetti, een fresco uit 1339 dat in het Palazzo Pubblico in Siena hangt. Je ziet een goed bestuur met deugden als bezonnenheid, grootmoedigheid, rechtvaardigheid en een bloeiende stad, en een slecht bestuur gekenmerkt door onder andere overmoedigheid, verdeeldheid en hebzucht met als resultaat: een vervallen stad. De ‘goede’ bestuurder begint altijd bij stap 1. Volgens de auteurs begint de ‘slechte’ bestuurder bij stap 3 en verliest zich in cijfers en streefwaarden.

Verkeerde focus

Wanneer we deze analyse toepassen op het bestuur van de zorgsector, is de conclusie dat er sprake is van een groot aantal partijen die onderling verschillen in de richting die zij volgen bij het uitoefenen van hun invloed. Zo is er sinds een aantal decennia vanuit het landelijk bestuur sprake van een sterke focus op het beheersen van de vraag en kostenmatiging. De zorgaanbieders krijgen van uiteenlopende partijen – zorgverzekeraars, gemeenten, banken –  de opdracht om zo doelmatig mogelijk de zorg in te richten. De belangen van al deze partijen zijn bovendien verdeeld. Banken eisen een hoge productie van intramurale instellingen (leningen moeten worden terugbetaald), verzekeraars zijn gebaat bij zo goedkoop mogelijke zorgcontracten (liefst extramuraal) en de landelijke overheid houdt het macrobudget in de gaten.

Dit heeft weer invloed op de focus van het bestuur van de zorgaanbieder: raden van toezicht en raden van bestuur zijn vaak beter op de hoogte van hun financiële situatie dan van de cultuur binnen de organisatie, van hetgeen de professionals nodig hebben en hoe het publiek de zorg ervaart. Dit laatste wordt wel geprobeerd, maar er is een wildgroei aan keurmerken en indexen waar weinig betekenis meer aan valt te geven. Het publiek heeft bovendien geen inzicht in hoe de prijzen van behandelingen tot stand komen. De ondoorzichtigheid van het zorgstelsel als geheel is zo groot dat wij moeten vrezen dat de focus op cijfers en winsten leidt tot verval. 

Ethisch contract

Ik zou ervoor willen pleiten dat zorgbestuurders zich laten leiden door een denkbeeldig ethisch contract met het publiek. Aan dat contract dienen waarden ten grondslag te liggen die het publiek vraagt: gelijke toegankelijkheid, zinvolle zorg en maximaal mogelijke kwaliteit. Aan de basis van het contract zou een goed inzicht in publieksgroepen moeten liggen. Het liefst op regionaal niveau, omdat op dit niveau de vraag naar noodzakelijke en zinnige zorg zich het duidelijkst manifesteert (belangrijk voor de uitvoering van stap 2) .

Om te weten waaraan goede bestuurders moeten voldoen hoeven wij niet terug naar de veertiende eeuw, de periode van het fresco van Lorenzetti. Het gaat om bestuurders met een grote kennis van en persoonlijk commitment met de zorg (stap 1), bestuurders die de geschiedenis van het zorgbestel kennen en de ontwikkelingen in de behoeften van cliënten/patiënten (stap 2). Tot slot zijn het bestuurders die weten hoe de vraag naar en het aanbod van zinnige zorg samen te brengen zijn vanuit een duidelijke normatief geladen visie (stap 3).

Boeiend welke inzichten de wereld van de kunst ons kan geven.

Skipr, 13 november 2018

In de chaotische situatie rond het faillissement van MC Slotervaart en MC IJsselmeerziekenhuizen was het niet meer duidelijk wie handelingsbevoegd was. Ik stel voor om zorgverzekeraars te verplichten om een dergelijke situatie bij de inspectie te melden als calamiteit.

Calamiteiten moeten al sinds 2005 onverwijld worden gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, nu de Inspectie Gezondheid en Jeugd. Op de site van de IGJ staat de volgende definitie: Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid. Wanneer een calamiteit ten onrechte niet wordt gemeld en de IGJ dat ontdekt, kan zij een bestuurlijke boete opleggen.

Faillisementen

Afgelopen weken ontstond er behoorlijke chaos rond de abrupte faillissementen van het MC Slotervaart en de IJsselmeerziekenhuizen. Met spoed moest er voor patiënten een nieuw onderkomen worden gezocht. Chronische patiënten die voor lange periode afspraken hebben, raakten behoorlijk in onzekerheid. Deze chaos valt wat mij betreft onder het eerste gedeelte van de definitie: een niet-beoogde of onverwachte situatie. Wat betreft de schade die is opgelopen kunnen wij in ieder geval constateren dat de cliënten die afhankelijk zijn van deze ziekenhuizen in een zeer onzekere situatie verkeren. Uit de media vernemen wij de schrijnende verhalen dat artsen en cliënten zelf achter vervangende zorgverleners aan moesten. Behandelingen die te laat worden ingezet en stress zijn niet gunstig voor het herstelproces. Of de chaos daadwerkelijk heeft geleid tot een ernstig schadelijk gevolg voor de betrokken patiënten: laten we hopen van niet.  

Raad en daad

De betrokken verzekeraar Zilveren Kruis gebruikt als pay-off: Raad en Daad.  Met deze slagzin zou je er toch vanuit kunnen gaan dat de verzekeraar de ‘gedupeerde patiënten’ helpt bij het vinden van een andere zorgverlener. Dit is overigens ook een wettelijke verplichting. Niets is minder waar. Wie op de site van Zilveren Kruis de rubriek ‘veel gestelde vragen’ raadpleegt kan over het faillissement van de ziekenhuizen het volgende lezen:

“Een ander ziekenhuis in de regio gaat de zorg overnemen. Het MC Slotervaart óf het ziekenhuis dat uw behandeling overneemt, neemt contact met u op.” (7 van de 14 antwoorden) 

“De situatie waarin het Slotervaart verkeert bleek vele malen slechter dan gedacht. Leveranciers kwamen hun apparatuur ophalen nadat het faillissement was uitgesproken en het ingehuurde zelfstandige personeel en de uitzendkrachten bleven thuis. Bij het Slotervaart ging dat om ongeveer de helft van alle werknemers. Dat is een ongelofelijk hoog aantal. De kwaliteit van zorg kwam zodoende acuut onder druk. Dat heeft de curator doen besluiten om de patiënten die opgenomen waren door de artsen te laten verplaatsen.”

De vragen die deze antwoorden oproepen zijn:

•    was er sprake van onverantwoorde zorg voorafgaand aan het faillissement?  
•    wat is de oorzaak van de ontstane chaotische situatie?
•    waarom is er niet meteen vervangende zorg geregeld, of anders gezegd: wat betekent ‘Raad en Daad’?

Verzekeraar verplichten om te melden

De wettelijke verplichting om calamiteiten te melden geldt voor zorgaanbieders. Omdat in deze chaotische situatie niet meer duidelijk was wie handelingsbevoegd was, was ook niet duidelijk wie moest melden. En daar wij in een stelsel van gereguleerde marktwerking zitten, kan deze situatie zich ook in de toekomst nog een keer voor doen. Daarom is mijn voorstel om de meldingsplicht die staat in de Wkkgz en die geldt voor de zorgaanbieders, ook op te nemen in de Zorgverzekeringswet. Het gaat dan om een bepaling die stelt dat wanneer een zorgverzekeraar de continuïteit van zorg voor haar verzekerden niet meer kan garanderen, zij dit onverwijld meldt bij de IGJ en de NZa.

Daarnaast is het wellicht een idee om de methode die meestal wordt gebruikt bij calamiteitenonderzoeken bij zorgaanbieders (PRISMA of SIRE) ook hier toe te passen. Dit om helder te krijgen wat er eigenlijk de afgelopen weken is gebeurd. Volgens de regels van de IGJ moet in het kader van een calamiteitenonderzoek een analyse worden uitgevoerd om de basisoorzaken van de ontstane gebeurtenis vast te stellen. Dit dient plaats te vinden onder leiding van een onafhankelijk voorzitter. In lijn met het beleid van de IGJ kunnen de uitkomsten dan zoveel mogelijk openbaar worden gemaakt zodat iedereen en ook de Tweede Kamer daarvan kan kennis nemen. Hopelijk leiden de uitkomsten van het onderzoek ertoe dat cliënten die afhankelijk zijn van ziekenhuizen die er ook niet goed voor staan, erop kunnen vertrouwen dat de continuïteit van zorg altijd gegarandeerd blijft.

Skipr, 8 mei 2018

Het artikel in de Volkskrant van 19 april met de opwindende titel ‘Deze artsen voeren een revolutie aan’ laat mij niet los. Het is zeker een mooi voorbeeld van hoe intensieve samenwerking tussen huisartsen en medisch specialisten de kwaliteit voor de patiënt kan verhogen en tegelijkertijd de zorgkosten verlaagt. Ab Klink, bestuurder van VGZ, wordt als een van de geestelijke vaders van het plan genoemd. Maar het is niet revolutionair, zoals door de Volkskrant wordt gesuggereerd.

Er zijn in de loop der jaren in het hele land al vele pilots uitgevoerd op het vlak van substitutie tussen de tweede en de eerste lijn. Zo liepen er begin jaren ’90 al ‘revolutionaire’ projecten in onder meer Maastricht. Het ging hier om de invoering van de consultfunctie cardioloog-huisarts, waarbij de cardioloog samen met de huisarts spreekuur hield in een aantal huisartsenpraktijken. Het project leidde tot hogere kwaliteit, want de cardioloog en de huisarts spraken samen de patiënt, minder ziekenhuisbezoek voor de patiënt en gedegen kennisuitwisseling tussen cardioloog en huisarts.

Een aantal landelijke organisaties hoopte dit en andere goede voorbeelden uit te kunnen rollen, met als inzet: hogere kwaliteit en lagere premies. VGZ (!) steunde dit initiatief. Landelijk zaten de partijen echter niet op één lijn (lokaal wel!) en het plan om goede voorbeelden landelijk uit te rollen werd gestopt. Reden was dat partijen niet dezelfde inhoudelijke en financiële belangen hadden. Ook was de Rijksoverheid al teruggetreden.

Samenwerking niet vanzelfsprekend?

Waarom goede samenwerkingstrajecten in de zorg de afgelopen decennia niet gebruikelijk zijn, heeft volgens mij te maken met de ondoorzichtige en complexe financiering van de zorg, concurrerende zorgaanbieders, de sterke positie van zorgverzekeraars en vooral met een Rijksoverheid die geen overzicht heeft en weinig regie uitvoert over de samenwerking in de zorg.

Sinds de invoering van de marktwerking is de overheid de regie langzamerhand kwijtgeraakt. In plaats daarvan probeert zij de transparantie, die geldt als noodzakelijke voorwaarde voor marktwerking gestalte te geven door steeds weer nieuw geld te steken in de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren. Dit gebeurt overigens zonder de uitwerking van bestaande kwaliteitsstelsels gedegen te evalueren en te verbeteren. Het gevolg hiervan is vooral een wildgroei aan kwaliteitsindexen en -keurmerken, niet een vergroting van de transparantie.

De innovaties van het Beatrixziekenhuis

Waarom worden de mooie samenwerkingsprojecten tussen het Beatrixziekenhuis en de huisartsen nu wel omarmd en door VGZ gefinancierd?  Na wat speurwerk vallen mij twee punten op:

1. Het ziekenhuis maakt onderdeel uit van een grotere organisatie, de Rivas Zorggroep, die onder meer ziekenhuiszorg, thuiszorg, revalidatie en ouderenzorg bied. De risico’s zijn dus wellicht meer gespreid dan bij andere ziekenhuizen.
2. De Rivas Zorggroep biedt een voordeelpas voor korting op de zorgverzekering VGZ. Er is dus sprake van een andere relatie tussen een zorgverzekeraar en een zorginstelling dan gebruikelijk.

Vragen die dit alles oproept zijn:

• Wanneer de ziekenhuisproductie in het huidige stelsel daalt – VGZ denkt dat een kwart van de zorg in ziekenhuizen efficiënter en goedkoper kan – komt de financiering van vaste lasten en het aflossen van de hoge leningen in de knel. Wie betaalt dit?
• Hoe staat de NZa tegenover de samenwerking tussen de Rivas Zorggroep en VGZ? Hoe verhoudt deze bijzondere samenwerking zich tot de spelregels van de markt? Valt dit onder verticale integratie?
• Ab Klink was vanaf 2007 tot 2010 minister van VWS. Nu is hij bestuurder bij VGZ. De initiatiefnemers van het Beatrixziekenhuis zeggen dat het huidige stelsel verkeerde prikkels heeft. Vele partijen wijzen al sinds de invoering op de gevolgen van de productieverhogende DBC-systematiek. Ook wordt er al jaren voor gewaarschuwd dat concurrentie belemmerend werkt voor samenwerking en ketenafspraken tussen de verschillende zorgprofessionals. Hoe kijken de huidige ministers hier tegenaan? 

Marktwerking leidt niet tot efficiency

De initiatieven van de artsen van het Beatrixziekenhuis zijn prima en zeer gewenst. Wie de jaarstukken van de Rivas Zorggroep bestudeert, ziet dat ook deze zorgaanbieder kampt met uitgevoerde DBC’s die nog vergoed moeten worden en leningen die dit moeten voorfinancieren. Kunnen ook andere ziekenhuizen binnen het huidige financieringsstelsel minder belastende systemen voor de patiënt invoeren? Dit betekent namelijk dat de productie van het ziekenhuis daalt, en de basis om leningen terug te betalen smaller wordt.

Is het niet raadzaam de huidige belemmeringen voor samenwerking tussen de verschillende disciplines te onderzoeken en weg te nemen? Alle premiebetalers hebben immers recht op zorg die gebaseerd is op een goede en professionele wederzijdse afstemming tussen huisartsen en medisch specialisten. Uit het artikel in de Volkskrant blijkt in ieder geval dat de marktwerking niet vanzelf leidt tot efficiency. Klinks oproep bewijst dat deuren tussen zorgverleners al een groot aantal jaren op slot zitten.